Dla Pacjenta

Co zrobić gdy eWUŚ weryfikuje Cię na czerwono?

Jak wyjaśnić status ubezpieczenia?

Jeśli podczas wizyty u lekarza czy w szpitalu system eWUŚ nie potwierdził Twojego prawa do świadczeń, a wiesz na pewno, że jesteś ubezpieczony i masz prawo leczyć się bezpłatnie (lub jesteś nieubezpieczony, ale masz prawo do bezpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej), złóż oświadczenie i skorzystaj z zaplanowanego leczenia.

Pamiętaj jednak, aby wyjaśnić swój status ubezpieczenia, tak, by na przyszłość eWUŚ potwierdził, zgodnie z prawdą, Twoje prawo do świadczeń.

Jak wyjaśnić status ubezpieczenia – jeśli jesteś ubezpieczonym dorosłym

Jeśli jesteś ubezpieczonym dorosłym, który ma własny tytuł do ubezpieczenia (pracownik, przedsiębiorca, emeryt, bezrobotny zarejestrowany w Urzędzie Pracy) zgłoś się do płatnika składki i sprawdź, czy zgłosił Ciebie (a także członków Twojej rodziny, np. dzieci, małżonka, który nie ma własnego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego):

• pracownik – u pracodawcy
• zleceniobiorca (osoba zatrudniona na umowę-zlecenie) – u zleceniodawcy
• emeryt i rencista – w ZUS lub KRUS
• osoba, która pobiera zasiłek przedemerytalny lub świadczenie przedemerytalne – w ZUS
• osoba pobierająca zasiłek stały z pomocy społecznej – w ośrodku pomocy społecznej
• osoby pobierające świadczenie pielęgnacyjny lub dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych – u wójta, burmistrza lub prezydenta miasta
• przedsiębiorca – w ZUS
• rolnik wraz z domownikami – w KRUS
• osoby ubezpieczające się dobrowolnie – w NFZ.

Jeśli płatnik potwierdzi, że zostałeś zgłoszony do ubezpieczenia, weź od niego dokument, który wskazuje datę zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego (np. dla pracownika jest to ZUS ZUA, dla członka rodziny jest to ZUS ZCZA/ZCNA). Dokument musi być poświadczony przez płatnika składki.

Jak wyjaśnić status ubezpieczenia – w przypadku dziecka

Jeśli uważasz, że Twoje nieletnie dziecko jest ubezpieczone, sprawdź u swojego płatnika składki, czy zgłosił on dziecko do ubezpieczenia zdrowotnego.

Jeśli płatnik potwierdzi, że dokonał zgłoszenia dziecka do ubezpieczenia, poproś o dokument, który wskazuje datę zgłoszenia dziecka do Twojego ubezpieczenia jako członka rodziny (np. ZUS ZCZA/ZCNA). Dokument musi być poświadczony przez płatnika składki.

Jak wyjaśnić status ubezpieczenia – jeśli jesteś uczniem lub studentem

Jeśli jesteś pełnoletnim uczniem lub studentem do 26 r. ż. i uważasz, że zostałeś zgłoszony przez rodzica do ubezpieczenia zdrowotnego Twój status ubezpieczenia musi wyjaśnić rodzic, który zgłosił Cię do swojego ubezpieczenia u swojego płatnika składek (np. pracownik u pracodawcy).

Jeśli płatnik potwierdzi, że dokonał zgłoszenia do ubezpieczenia, rodzic powinien wziąć od niego dokument, który wskazuje datę Twojego zgłoszenia do jego ubezpieczenia jako członek rodziny (np. ZUS ZCZA/ZCNA). Dokument musi być poświadczony przez płatnika składki. Jeżeli byłeś zgłoszony do ubezpieczenia, ale jednocześnie podjąłeś pracę, na przykład w czasie wakacji w ramach umowy zlecenia, Twoje ubezpieczenie zgłoszone przez rodzica wygasło i nie zostanie przywrócone automatycznie gdy zakończysz swoją pracę. W takim przypadku, jeśli nie posiadasz własnego tytułu do ubezpieczenia, rodzic ponownie musi zgłosić Cię do ubezpieczenia w swoim zakładzie pracy.

Twoje prawo do świadczeń wygaśnie także w przypadku, gdy rodzic, który zgłosił Cię do ubezpieczenia zmienią pracę i nie zgłosił Cię u nowego pracodawcy. W takiej sytuacji przypomnij, żeby zrobili to ponownie.

Jak wyjaśnić status ubezpieczenia – jeśli jesteś osobą uprawnioną do świadczeń

System eWUŚ nie potwierdzi Twojego prawa do świadczeń, jeśli jesteś nieubezpieczony, ale masz prawo do leczenia na podstawie odrębnych przepisów i dokumentów np.:

• poświadczenia wydanego przez Oddział Wojewódzki Funduszu na podstawie formularza E106/E109/E120/E121
• zaświadczenia wydanego przez ZUS potwierdzającego pobieranie zasiłku chorobowego/świadczenia rehabilitacyjnego po wygaśnięciu obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego
• decyzji wójta/burmistrza/prezydenta wydanej na podstawie art. 54 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej.

Nie musisz wyjaśniać swojego statusu ubezpieczenia w ZUS/KRUS czy w NFZ!

PAMIĘTAJ! Jeśli Twoja sytuacja się zmieni, np. skończy się zasiłek chorobowy/świadczenie rehabilitacyjne/minie okres obowiązywania decyzji MOPS – tracisz prawo do bezpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej od następnego dnia po ustaniu ww. świadczeń. Musisz postarać się o uzyskanie tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego (np. poprzez rejestrację w Urzędzie Pracy) bądź zostać zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny (np. przez ubezpieczonego współmałżonka). Jeśli nie masz żadnej z powyższych możliwości – możesz zawrzeć z NFZ umowę dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego i samodzielnie opłacać składki do ZUS.

Jeśli chcesz skorzystać z leczenia, zobowiązany jesteś do przedstawienia ww. dokumentu lub do złożenia oświadczenia o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej.

Aktualny stan swojego ubezpieczenia zdrowotnego możesz sprawdzić osobiście w:

• Sali Obsługi Klientów al. IX Wieków Kielc 2a w Kielcach
• Punkcie Obsługi Klientów ul. Mickiewicza 34 w Sandomierzu
• Punkcie Obsługi Klientów os. Słoneczne 43 w Ostrowcu Świętokrzyskim.

PAMIĘTAJ! Zabierz ze sobą dowód osobisty.

Jeśli chcesz wyjaśnić problem ze swoim ubezpieczeniem zdrowotnym lub ubezpieczeniem członka rodziny musisz złożyć wniosek.

Wniosek możesz przesłać do Funduszu pocztą tradycyjną – taki wniosek podpisz własnoręcznie.

Jeśli wniosek będziesz przesyłać za pomocą środków komunikacji elektronicznej – taki wniosek podpisz:

• kwalifikowanym podpisem elektronicznym, lub
• podpisem zaufanym, lub
• podpisem osobistym.

Wniosek można złożyć też osobiście w:

• siedzibie Świętokrzyskiego OW NFZ ul. Jana Pawła II 9 w Kielcach
• Sali Obsługi Klientów al. IX Wieków Kielc 2a w Kielcach
• Punkcie Obsługi Klientów ul. Mickiewicza 34 w Sandomierzu
• Punkcie Obsługi Klientów os. Słoneczne 43 w Ostrowcu Świętokrzyskim.

Wniosek o dokonanie aktualizacji/weryfikacji danych powinien zawierać :

• imię i nazwisko
• nr PESEL
• adres zamieszkania
• nr dowodu osobistego.

Do wniosku należy również dołączyć dokument potwierdzający zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego, poświadczony przez płatnika składki.

Jeśli w Twoim imieniu będzie występował Twój współmałżonek lub rodzic, wówczas do wyżej wymienionych dokumentów należy dołączyć także Twoje pisemne upoważnienie do wystąpienia do NFZ o wyjaśnienie Twojego statusu ubezpieczenia zdrowotnego.

Pracownik Oddziału Funduszu wyjaśni sprawę z ZUS/KRUS. Otrzymasz zawiadomienie o wyniku postępowania wyjaśniającego.

W przypadku pozytywnej weryfikacji statusu ubezpieczenia system eWUŚ będzie odtąd potwierdzał Twoje prawo do świadczeń, natomiast w przypadku weryfikacji negatywnej otrzymasz pisemne wskazówki, jak dalej postępować, by uzyskać potwierdzenia prawa do świadczeń.

Poniżej znajdziesz wzory wniosków:

Wniosek o aktualizację danych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych

Wniosek o aktualizację danych członka rodziny w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych