Załącznik Nr 5 do zarządzenia Nr 77/2024/DSOZ
Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia
z dnia 2 sierpnia 2024 r.
Dane Wnioskodawcy:
Nazwa: <#NAZWA>
adres: <#ADRES>
nr telefonu: <#NR_TELEFONU>
Nr NIP: <#NIP>
Nr REGON: <#REGON>
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WPISACH DO REJESTRÓW
1. Oświadczam, że jestem:
□ podmiotem leczniczym, wpisanym do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą*:
prowadzonego przez ……………………………………………………………………,
pod numerem .………………………………………… .
□ nie dotyczy
2. Oświadczam, że jestem wpisany do*:
□ Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem …………………………………….…….. .
□ nie dotyczy
3. Oświadczam, że jestem wpisany do*:
□ Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej
□ nie dotyczy
............................................................ .............................................................
Miejscowość, data Wnioskodawca**
*właściwe zaznaczyć
** kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis zaufany albo podpis osobisty